Kategória: Odborné články

Martin Hrivňák¹, Ladislav Bobák², Zuzana Kladeková², Rastislav Héjj^2
1Urologická klinika
²Združená tkanivová banka FNsP a LF UPJŠ Košice

Úvod a ciele
Prevalencia a klinická signifikantnosť leukocytov v ejakuláte je v súčasnosti kontroverzná. Hoci je všeobecne akceptované, že prítomnosť leukocytov v ejakuláte je indikátorom zápalu, WHO definícia leukocytospermie (> 1x106/ml) má podľa viacerých autorov veľmi nízku senzitivitu a ako vhodnejšia je uvádzaná hodnota 0,2 x106 Le/ml ejakulátu. Cieľom práce bolo zistiť vzťah medzi koncentráciou leukocytov v ejakuláte a infekciou atypickými patogénmi.

Materiál a metódy
Do štúdie bolo zaradených 71 infertilných pacientov s nálezom aspoň jedného z atypických patogénov (Chlamydia trachomatis – 71 pac., Ureaplasma urealyticum – 26 pac., Mycoplasma hominis – 21 pac.).Kontrolnou skupinou bolo 37 infertilných pacientov, u ktorých bolo vyšetrenie na atypické patogény negatívne. Prítomnosť patogénov bola zisťovaná imunofluorescenčnou alebo PCR metódou z moču, alebo z výteru z uretry (Ch. trachomatis), alebo kultivačne (U. urealyticum, M. hominis). Spermiogram bol vyšetrený podľa manuálu WHO, prítomnosť leukocytov bola detekovaná komerčným setom LeucoScreen (FertiPro, Belgicko). Štatistická analýza bola realizovaná 2 testom a hodnotenie počtu leukocytov ako prognostického faktora Gartovou metódou.

Výsledky
Naše výsledky preukázali, že koncentrácia leukocytov v ejakuláte signifikantne súvisí s infekciou atypickými patogénmi len pri koncentrácii leukocytov nad 0,2 mil x 106: konkrétne s pozitívnym nálezom pre Ch. trachomatis (pacienti 23/38, kontrola 10/37, ?2 test P=0,035), ale i súčasnou infekciou Ch.trachomatis a U.urealyticum (pacienti 16/26, kontrola 10/37, ?2 test P=0,006). Naopak, nezistili sme signifikantnú súvislosť medzi infekciou jednotlivými atypickými patogénmi alebo ich kombináciou a leukocytospermiou nad 1x 106/ml.

Záver
Naše výsledky potvrdzujú nízku a nesignifikantnú senzitivitu leukocytospermie podľa WHO (> 1 mil Le/ml) ako markera infekcie ejakulátu, ale podobne ako udáva Punab a spol., dosiahnuté výsledky naznačujú ako vhodnejší a senzitívnejší marker prítomnosti atypických patogénov leukocytospermiu s hodnotami nad 0,2 x106 Le/ml ejakulátu, či už samotnej infekcie Ch.trachomatis, prípadne jej kombinácie s U. urealyticum.

Pomerne často, dokonca aj z televíznej reklamy, počujeme o problémoch s prostatou u starších mužov. Bežne sa hovorí: „Mám prostatu“. Ale čo to prostata vlastne je vie iba málo mužov.

Prostata je žľaza, ktorú zaraďujeme k mužským pohlavným žľazám. Na rozdiel od dalších pohlavných žliaz však veľmi úzko súvisí s močovou sústavou. Je uložená tesne pod močovým mechúrom a prechádza cez ňu močová rúra. Prostata vlastne spája močový a pohlavný systém u muža a práve v prostate sa do močovej rúry pripájajú oba semenovody. Tými sa do močovej rúry dostávajú spermie a výlučky dalších pohlavných žliaz.

Hlavnou funkciou prostaty je tvoriť sekrét, ktorý pomáha spermiám dosiahnuť kvalitu a pohyblivosť dostatočnú na oplodnenie ženského vajíčka, dodáva spermiám energiu a zlepšuje ich schopnosť prežiť v ženských pohlavných orgánoch.

Normálna prostata je veľká asi ako jedlý gaštan a je uložená tesne nad hrádzou, teda priestorom, ktorý sa nachádza medzi semenníkmi a konečníkom. Je to miesto, na ktorom sedíme napríklad pri jazde na bicykli, preto môže u niektorých mužov dlhá jazda na bicykli vyvolať problémy s močením. Prostata sa dá nahmatať cez konečník, preto je vyšetrenie cez konečník jedným zo základných vyšetrení pri diagnostike ochorení prostaty. Tesne po povrchu prostaty vedú cievy a nervy pre penis, v dôsledku čoho je ktorékoľvek ochorenie prostaty spojené aj s poruchami erekcie.

Prostata môže strpčovat život mužom v každom veku. Pri jej zápale, zväcšení, či nádorovom postihnutí totiž dochádza k výrazným problémom s močením. Muži sa stažujú na pálenie pri močení, časté nutkanie, bolesti v podbrušku, alebo v rozkroku. Pri močení musia tlaciť, alebo čakat a prúd moču je často oveľa slabší ako predtým. Po vymočení majú pocit, že sa nevymočili úplne a niekedy im ešte môže do spodného prádla uniknúť niekoľko kvapiek moču. Nepríjemné je najmä močenie aj každú hodinu v noci, ktoré chorého zobudí zo spánku. V pokročilých prípadoch môže ochorenie prostaty spôsobovať aj krvavý moč a poruchu odtoku moču z obličiek.

U mužov do 50-tky ide predovšetkým o zápal prostaty. Môže byť akútny, s výraznými bolesťami, horúčkou až do 40 C a pálením pri močení, alebo chronický s príznakmi menej intenzívnymi, ale zato trvajúcimi oveľa dlhšie – aj niekoľko rokov. Pri zápale prostaty liečime pacientov antibiotikami, v prípade akútneho zápalu je mužov veľmi často potrebné aj hospitalizovať. Chronický zápal je však potrebné liečiť komplexne. Okrem antibiotík odporúčame mužom zmeny v spôsobe stravovania, močenia a sexuálneho života. Na liečbu používame aj bylinné výtažky, prípadne protizápalové lieky.

Mužom starším ako 50 rokov spôsobuje problémy zväcšenie prostaty. Prostata sa z veľkosti gaštana môže zväcšit až na hmotnosť 200-300 gramov. Zväčšenie môže byť nezhubné, ale aj zhubné. Rakovina prostaty je momentálne druhým najčastejším ochorením slovenských mužov a jej výskyt sa stále zvyšuje. Liečba a prognóza zhubného a nezhubného zväčšenia prostaty je rozdielna a preto je podstatné, aby sme u každého pacienta zistili, o aké ochorenie sa jedná. Okrem vyšetrenia cez konečník, ktoré je síce trošku nepríjemné, ale nie bolestivé sa vyšetruje moč, krvné markery a robí sa ultrazvuk prostaty. Práve pre možnosť odhalenia rakoviny prostaty je dôležité, aby každý muž po 50-tke navštívil urológa, najlepšie raz ročne. V zaciatočnom štádiu totiž vieme nádor prostaty úplne vyliečiť, zatiaľ čo v pokročilých štádiách už iba zmierňujeme tažkosti a snažíme sa chorému predĺžiť život. Rakovinu prostaty v začiatočných štádiach liečime operačne, alebo ožarovaním. V pokročilejších štádiách pacientom predpisujeme hormonálnu liečbu, ktorá rast nádoru spomalí. Neodporúčame teda lieciť sa doma sami bez vyšetrenia liekmi, ktoré sa dajú voľne kúpiť. Môže sa totiž stať, že keď potom prídete ku lekárovi, bude už neskoro.

Nezhubné zväcšenie prostaty v súcasnosti úspešne liečime tabletkami a v prípade, že lieky už nepomáhajú pacienta operujeme. Väcšinou ide o endoskopickú operáciu – teda o zákrok cez močovú rúru. Ak je prostata veľká, musíme ju vybrať z rany pod pupkom. Liečba je bezpečná a má minimum komplikácií.

Erekcia sa zhoršuje pri väcšine ochorení prostaty. Niekedy dokonca môže byť zhoršená erekcia jediným príznakom problémov s prostatou. Po liečbe choroby prostaty sa naopak erekcia zlepší a často úplne normalizuje. Vyliečime tak dve ochorenia jednou ranou.

„Mám veľmi rýchlu erekciu. Len čo styk začnem, už aj končím. Viete mi pomôcť?“ Takto znejú otázky mnohých našich pacientov. V skutočnosti však majú problém s „rýchlou“, správnejšie, predčasnou ejakuláciou. Pojmy erekcia a ejakulácia si totiž veľa slovenských mužov veľmi bezpečne mýli.

Ejakulácia znamená výron semena, teda odborne ejakulátu. Dochádza k nej na konci pohlavného styku, pri vyvrcholení - orgazme. Normálna ejakulácia je nevyhnutným predpokladom na to, aby muž mohol svoju partnerku oplodniť. Základnou súčasťou ejakulátu sú totiž spermie a to v miliónových množstvách. Ejakulát okrem toho obsahuje aj výlučky prídatných pohlavných žliaz, ako sú nadsemenníky, semenné mechúriky a prostata. Tieto výlučky sú pre plodnosť muža veľmi dôležité, pretože bez nich by spermie nemuseli byť schopné oplodniť vajíčko. Normálny objem ejakulátu je 2-8 mililitrov. Ak je objem menší, môže to svedčiť pre poruchu v činnosti niektorej z žliaz, alebo pre uzavretie jej vývodu. Ejakulácia je nervovo riadený dej, ktorý nastáva v okamihu, keď je sexuálne vzrušenie muža najväčšie. Centrum pre ejakuláciu sa nachádza v mozgu a z neho sa nervovými vláknami dostáva impulz až ku svalom semenovodu a panvového dna, ktoré svojimi sťahmi vypudia jednotlivé časti ejakulátu z pohlavných žliaz do močovej rúry, kde sa zmiešajú. Súčasne sa musí uzavrieť vstup do močového mechúra, aby sa ejakulát mohol dostať z močovej rúry von a nesmeroval dnu, do močového mechúra. O sile sťahu svalov, ktoré sa na ejakulácii podieľajú svedčí aj to, že ejakulát z močovej rúry nevytečie, ale doslova vystrekne. Po ejakulácii nastáva automatický útlm schopnosti muža dosiahnuť stoporenie – erekciu. Tento útlm trvá u každého muža rôzne dlhý čas, preto sú niektorí muži schopní znova sa milovať už o niekoľko minút, iní zase až o niekoľko hodín.

U väčšiny mužov ejakulácia funguje bez problémov. Sú však muži, ktorí svoju ejakuláciu nedokážu dobre ovládať a k ejakulácii u nich dochádza buď príliš rýchlo, alebo naopak musia vyvinúť veľké úsilie na to, aby ejakuláciu dosiahli a niekedy k nej nedôjde vôbec. Predčasná ejakulácia patrí medzi najčastejšie sexuálne poruchy, ktorými trpí asi 30% mužov bez ohľadu na vek. Hovoríme o nej vtedy, keď k ejakulácii dôjde ešte pred začiatkom pohlavného styku, alebo do 1 minúty od jeho začiatku. V širšom zmysle môžeme ako o predčasnej hovoriť o každej ejakulácii, ktorá nastane skôr, ako si to muž želá. Predčasná ejakulácia je veľmi častá u mladých mužov na začiatku pohlavného života. Dôvodom je ich veľmi veľká vzrušivosť a nepravidelnosť, alebo menšia frekvencia pohlavného styku. Postupne, získavaním skúseností a pravidelnejším pohlavným životom môže tento problém ustúpiť. U niektorých však predčasná ejakulácia pretrváva celý život, ba niekedy sa môže objaviť aj v priebehu pohlavného života.

Príčina predčasnej ejakulácie nie je doteraz jasná. Predpokladá sa, že ju vyvoláva vrodená, alebo získaná zvýšená citlivosť mozgových centier pre ejakuláciu na sexuálne dráždenie. Krátka uzdička sa v súčasnosti ( na rozdiel od nedávnej minulosti) za príčinu predčasnej ejakulácie nepovažuje. Preťatie krátkej uzdičky sa odporúča iba u mužov, ktorí sa sťažujú na nepríjemný ťah v oblasti uzdičky, alebo u nich došlo k jej čiastočnému natrhnutiu. Predčasná ejakulácia môže vzniknúť aj pri zápale predkožky, alebo kože žaluďa, ktorý sa prejaví ich začervenaním a pocitmi pálenia.

Od príčiny predčasnej ejakulácie sa odvíja aj jej liečba. V súčasnosti máme k dispozícii iba jediný liek registrovaný na liečbu predčasnej ejakulácie. Je to prípravok obsahujúci účinnú látku dapoxetín, ktorý pôsobí tlmivo na centrum ejakulácie v mozgu. Liek sa užíva podľa potreby pred stykom a účinkuje približne 6 hodín. V prípade, že liek nie je dostatočne účinný, môžeme pacientovi odporučiť tabletky zo skupiny antidepresív, u ktorých sa tiež využíva ich tlmivý vplyv na centrum ejakulácie. Liečba však musí byť dlhodobá, pričom efekt nastupuje väčšinou do 14 dní. Pri zápale odporúčame protizápalové krémy, alebo masti, ktoré sa nanášajú priamo na kožu žaluďa Ak doteraz

popísaná liečba nie je účinná, poslednou možnosťou je použitie lokálne znecitlivejúcich sprayov alebo mastí, ktoré povrch žaluďa znecitlivia a tým oddialia ejakuláciu.

Oneskorená, alebo chýbajúca ejakulácia je väčšinou ťažším terapeutickým orieškom ako predčasná ejakulácia. Vzniká väčšinou u mužov, ktorí sa liečia na cukrovku, po úrazoch miechy, alebo po urologických a brušných operáciach. Jej príčinou je poškodenie nervov sprostredkujúcich sťah príslušných svalov. Variantom chýbajúcej ejakulácie je tzv. retrográdna ejakulácia – stav, keď sa pre nedostatočné uzavretie vstupu do močového mechúra ejakulát namiesto von z močovej rúry dostáva do močového mechúra. Niekedy sa nám podarí tieto poruchy ovplyvniť liekmi ovplyvňujúcimi nervový systém, väčšinou je však stav nemenný a ak chceme dosiahnuť u partnerky tehotenstvo, musíme spermie získať iným spôsobom, najčastejšie operačne a na oplodnenie použiť niektorú z metód umelého oplodnenia.

Pacient 40-ročný Adam mal od začiatku pohlavného života predčasnú ejakuláciu. K ejakulácii dochádzalo do 1 minúty od začiatku pohlavného styku. Ďalšia erekcia bola väčšinou možná až o hodinku a preto na to, aby aj manželka niečo zo sexuálneho života mala, používal na jej uspokojenie iné spôsoby dráždenia. Manželka však tento spôsob sexu veľmi nevyhovoval a iba zriedkakedy dosiahla vyvrcholenie. Tento stav trval asi 10 rokov a až potom sa Adam na základe informácie v médiách o tom, že predčasná ejakulácia sa dá liečiť, odhodlal vybrať za sexuológom. Po vyšetrení mal odporúčanú liečbu prípravkom s obsahom dapoxetínu, ktorý mu ejakuláciu pomohol oddialiť o asi 7 minút. To úplne stačilo na to, aby aj manželka bola s ich sexuálnym životom spokojná.

Alkohol vplýva na sexuálny život viacerými spôsobmi. Dlhodobé a pravidelné užívanie alkoholu má negatívny účinok na plodnosť a potenciu, nehovoriac o zničujúcom vplyve na partnerský vzťah. Výskyt sexuálnych porúch u alkoholikov sa udáva od 8 do 63%. Alkohol priamo poškodzuje tvorbu testosterónu v semenníkoch. Okrem toho vyvoláva poškodenie pečene, čo má tiež za následok hormonálne zmeny v organizme. Tieto zmeny potom priamo zhoršujú kvalitu a počet spermií. Na zhoršovaní potencie sa okrem hormonálnych zmien podieľa aj poškodenie centrálneho a periférneho nervového systému a vznik ďalších chronických ochorení, ktorých vznik alkohol buď vyvoláva, alebo zhoršuje ich priebeh. Aj jednorázové nadmerné požitie alkoholu prakticky úplne potláča schopnosť dosiahnuť erekciu. Dôvodom je výrazný tlmivý vplyv alkoholu na centrálny nervový systém a rozšírenie periférnych ciev. V malom množstve pôsobí ako afrodiziakum – povzbudzuje sexuálnu túžbu, odbúrava stres a rúca sociálne a komunikačné zábrany. Väčšina mužov s predčasnou ejakuláciou pozoruje, že po užití alkoholu sa ejakulácia oddiali. Vzhľadom na riziká, spojené s opakovaným užívaním alkoholu a nemožnosti stanovenia primeranej „terapeutickej“ dávky sa však takáto „liečba“ v žiadnom prípade neodporúča.

Martin Hrivňák, Urologická klinika FNsP Košice

Pre väčšinu lekárov predstavuje komunikácia o sexuálnom zdraví pacienta veľký problém. Erektílnou dysfunkciou (1) pritom podľa americkej štúdie – Massachusetts Male Aging Study z roku 1994 (2) trpí až 52% mužov vo veku 40-70 rokov. Celosvetovo sa počet mužov s erektílnou dysfunkciou odhaduje na 100 miliónov, na Slovensku je to podľa odhadov až 500 000 mužov.

Podľa výskumného projektu: Kvalita sexuálneho života (3) môžeme prístup slovenských mužov ku sexuálnemu životu rozdeliť na dve skupiny. Prvá skupina preferuje pasívny prístup ku erektílnej dysfunkcii, to znamená, že spomínajú na to, ako to dobre fungovalo v mladosti, prípadne závidia mladším, alebo sa orientujú na iné činnosti (záhradka a podobne). Veľa slovenských mužov si myslí, že erektílna dysfunkcia je v starobe prirodzený a nezvratný stav. Druhá skupina mužov preferuje aktívny prístup ku sexuálnemu životu a predovšetkým ku erektílnej dysfunkcii. Snažia sa svoj sexuálny život zlepšiť komunikáciou s partnerkou, orientáciou na kvalitu sexuálneho života a predovšetkým vyhľadaním odbornej pomoci. Na Slovensku bohužiaľ prevažuje pasívny prístup k riešeniu problémov sexuálneho života a to v hrozivom pomere 4:1. Charakteristická pre tento prístup je veta jedného z účastníkov výskumného projektu „ Panebože, keď si zobral silu, zober aj chuť“.

V snahe zmeniť postoj slovenských mužov ku sexuálnemu životu a obrátiť nepriaznivý pomer medzi aktívnym a pasívnym prístupom ku zlepšeniu jeho kvality zriadila Slovenská sexuologická spoločnosť (SSS) v spolupráci s farmaceutickou spoločnosťou Pfizer vo februári 2001 Modrú linku Slovenskej sexuologickej spoločnosti. Táto nepretržitá telefónna linka s číslom 018 218 poskytuje všetkým záujemcom základné, ale aj podrobné informácie o možnostiach riešenia problémov v sexuálnej oblasti so zameraním na problematiku erektílnej dysfunkcie. V čase od 15.00 do 20.00 hod cez pracovné dni je na tejto linke k dispozícii odborník, lekár-sexuológ, ktorý odpovedá na konkrétne otázky volajúceho. Je schopný priamo poradiť, alebo poskytnúť kontakt na sexuológa v regióne odkiaľ záujemca volá. Linka je anonymná, volajúci poskytne informáciu iba o svojom veku a okrese odkiaľ pochádza. V čase od 20.00 do 15.00 hod nasledujúceho dňa a nonstop cez voľné dni podáva volajúcemu základné informácie o problematike erektílnej dysfunkcie automat. Volajúci si môže vybrať, na akú otázku chce dostať odpoveď. Škála je široká, od základných informácií o mechanizme erekcie, cez charakteristiku erektílnej dysfunkcie, možnosti liečby, až po jednoduchý návod, ako má pacient začať rozhovor o probléme erektílnej dysfunkcie so svojím lekárom. Cena za hovor je minimálna a zodpovedá hovoru v I. tarifnom pásme.

Modrá linka SSS výrazne rozšírila možnosti pacientov v komunikácii o problémoch v sexuálnej oblasti. Svedčí o tom veľký záujem volajúcich o túto linku. Počet volaní v čase najväčšieho vyťaženia dosahoval až 35 telefonátov s odborníkom a 82 volaní na automat za 24 hodín.

Keďže mám možnosť zúčastňovať sa na práci Modrej linky SSS, dovolím si zhrnúť výsledky vlastných pozorovaní. Asi 50% otázok tvoria otázky súvisiace s erektílnou dysfunkciou (od otázok, čo to vlastne erektílna dysfunkcia je, cez spektrum vyšetrení, až po možnosti liečby erektílnej dysfunkcie). Na druhom mieste (16%) sú otázky týkajúce sa problémov v komunikácii s partnerom, partnerkou. Ďalej nasledujú 3 okruhy problémov s približne rovnakým počtom volajúcich (11%) a to poruchy ejakulácie, masturbácia a ochorenie genitálu u mužov, alebo u žien.

Na základe priameho kontaktu s volajúcimi sme mohli postrehnúť, že asi u 33% volajúcich ani táto anonymná forma komunikácie nestačí na prekonanie zábran, pretože po ohlásení sa odborníka zložia slúchadlo. Veľa volajúcich oceňuje možnosť zavolať na Modrú linku SSS, pretože jednoducho nevedia kde, na koho sa majú obrátiť so svojím problémom. V tejto súvislosti veľký úspech zaznamenalo poskytnutie kontaktu na sexuológa, čo umožnilo priamu komunikáciu pacientov s odborníkmi bez medzičlánkov a zvýšilo intimitu a dôveru pacientov.

Súčasne so zriadením Modrej linky SSS začala svoju činnosť internetová stránka www.potencia.sk. Touto modernou formou sa poskytla možnosť všetkým užívateľom internetu bezplatne získať informácie o erektílnej dysfunkcii, jej diagnostike a liečbe, priame kontakty na odborníkov, ba dokonca aj možnosť otestovať kvalitu svojho sexuálneho zdravia Testom sexuálneho zdravia muža. Súčasne so stránkou zahájila svoju činnosť aj on-line poradňa, kde respondenti do 3 dní obdržia konkrétne odpovede na svoje otázky. Záujem o túto formu komunikácie prevýšil naše očakávania. Do 23.5.2001 sme zaznamenali 500 000 vstupov na našu stránku a v on-line poradni sme odpovedali na priemerne 15-20 otázok denne. Spektrum otázok bolo podobné ako na Modrej linke SSS. Prevažovali otázky o ED. Na ďalších miestach však boli otázky o predčasnej ejakulácii a o veľkosti penisu (možnosti predĺženia), čo pripisujeme tomu, že cez internet s nami komunikovali predovšetkým mladí ľudia, ktorí práve tieto problémy kladú na popredné miesta svojho záujmu. Potvrdil sa nedostatok informácii verejnosti o najčastejších problémoch sexuálneho života a o základných pojmoch so sexom súvisiacich. Pacienti si mýlia erekciu s ejakuláciou, orgazmus s organizmom, ba podaktorí aj semenníky s vaječníkmi.

Teší nás, že pacienti oceňujú túto formu poradenstva, pričom vyzdvihujú predovšetkým odbornosť, nekomerčnosť, diskrétnosť a rýchlosť odpovedí na položené otázky. Veríme, že týmito aktivitami ponúkame pacientom možnosť nájsť východisko z neuspokojivého sexuálneho spolužitia. Prispievame k edukácii a osvojovaniu si slovníka správneho vyjadrovania a k zlepšeniu komunikácie na tému sexuálne zdravie.

Komunikácia o sexuálnom zdraví je však veľkým problémom nie len pre pacientov ale aj pre aj pre lekárov. Sexuálna anamnéza nie je zaraďovaná do algoritmu vyšetrení u všeobecných lekárov, ambulantných špecialistov ale ani u lekárov lôžkových zariadení. Podľa klinického výskumu si však 100% pacientov s erektílnou dysfunkciou želá, aby rozhovor o ich ťažkostiach začal lekár (3). Práve neschopnosť komunikovať o erektílnej dysfunkcii má najväčší podiel na tom, že lekára vyhľadá iba 10% pacientov s poruchou erekcie (4). Bolo by naivné vyžadovať aby otázky o problémoch sexuálneho života tvorili súčasť anamnézy u každého pacienta. Vzhľadom na časovú vyťaženosť lekárov a delikátnosť problému erektílnej dysfunkcie by to ani nemalo zmysel. Otázky zamerané na výskyt sexuálnych dysfunkcií by však nemali chýbať v anamnéze u pacientov s chronickými ochoreniami priamo súvisiacimi s erektílnou dysfunkciou. Ide predovšetkým o aterosklérózu, cukrovku, vysoký tlak, chronické ochorenia obličiek a pečene, psychiatrické ochorenia, hlavne depresia, neurologické ochorenia a väčšina urologických ochorení(5). Erektílna dysfunkcia môže byť často prvým príznakom závažných zmien v cievnom systéme organizmu, ťažkej duševnej poruchy, alebo aj rakoviny prostaty.

Ako však s takýmto pacientom komunikovať? Je dobré vzbudiť u pacienta pocit, že nie je sám s týmto problémom. Povedať mu, že podobné problémy ako on má veľa pacientov. Vysvetliť, že erektílna dysfunkcia je v súčasnosti bežný medicínsky problém, ktorý vieme odstrániť. Pri komunikácii môže pomôcť aj Dotazník sexuálneho zdravia muža, ktorý si môže pacient vyplniť sám, v domácom prostredí, ba dokonca podľa bodovacej schémy môže zhodnotiť aj stupeť erektílnej dysfunkcie. Na základe vyplneného dotazníka potom lekár môže pacientovi odporučiť ďalšie vyšetrenia a liečbu.

Záverom je nutné zdôrazniť, že komunikácia s pacientom na tému sexuálne zdravie je pre lekára nevyhnutnosťou. Pacienti očakávajú, že komunikovať na túto tému, hlavne u ochorení, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť výskytu erektílnej dysfunkcie, začne lekár. Preto je potrebné vzdelávať lekárov 1. kontaktu v problematike erektílnej dysfunkcie – v základoch diagnostiky a liečby, pretože v súčasnosti môže základnú liečbu erektílnej dysfunkcie poskytnúť bez obmedzenia aj lekár 1. kontaktu. V zložitejších prípadoch, pri neúspechu liečby alebo pri závažných komorbiditách je dôležitá spolupráca so sexuológom v regióne.

Literatúra:
1.NIH Consensus Development Panel on Impotence. Impotence. JAMA. 1993; 270: 83-90.
2.Feldman HA, Goldstein I,Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 1994; 151: 54-61.
3.Výskumný projekt:Kvalita sexuálneho života, realizovaný v júni až septembri 2000. vedúci výskumného projektu Mgr.Radomír Masaryk, odborný konzultant PhDr.Róbert Máthé, technická realizácia: agentúra DICIO.
4.ISIR / MORI International Survey on Men´s Attitudes toward ED, 1998.
5.Baldwin KC, Ginsberg PC, Harkaway RC, Underreporting of erectile dysfunction among men with unrelated urologic conditions. Abstract presented at Annual Meeting of the American Urological Association; April 29-May 4, 2000, Atlanta, GA.

Antikoncepcia znamená použitie akejkoľvek metódy zabraňujúcej počatiu. Najúčinnejšou metódou je samozrejme nemať pohlavný styk. V reálnom živote však vieme, že úplnú sexuálnu abstinenciu akceptuje iba malé percento párov. Preto bolo vyvinutých niekoľko metód, ktoré sexuálny život partnerom nezakazujú, ale minimalizujú možnosť počať dieťa. Váčšina týchto metód je však určená ženám. Či už ide o hormonálne tabletky, alebo telieska, ktoré sa zavádzajú do maternice, alebo do pošvy, prípadne sa sledujú plodné, alebo neplodné dni súvisiace s menštruačným cyklom.

Metód, ktoré sú určené pre mužov a ktorými muži priamo môžu ovplyvňovať svoju plodnosť je bohužiaľ iba niekoľko. Pritom požiadavku, aby sa aj muži aktívne podieľali na plánovaní rodičovstva akceptujú rovnako ženy aj muži.

Požiadavky na mužskú antikoncepciu sú pomerne vysoké. Malo by sa jednať o metódu rovnako efektívnu ako u žien, s minimom vedľajších účinkov, hlavne na erekciu a libido, plne reverzibilinú, teda s možnosťou návratu ku plnej plodnosti po vysadení antikoncepcie, akceptovateľnú pre oboch partnerov, s rýchlym nástupom účinku, lacnú a dobre dostupnú. Chýba predovšetkým hormonálna antikoncepcia, či už tabletková, náplasťová, alebo v inej forme. Hormonálne lieky, ktoré by spoľahlivo a takmer stopercercentne zabraňovali tvorbe spermií zatiaľ vyvinuté neboli. Pokusov bolo veľa a aj v súčasnosti prebieha výskum a vývoj liekov, ktoré tvorbu spermiíí redukujú. Najúčinnejšou sa ukazuje kombinácia testosterónu - mužského pohlavného hormónu s hormónom zvaným gestagén. Kombinácia oboch hormónov blokuje v semenníkoch tvorbu spermií. Zabránenie tvorby spermií je však 100% iba u ázijských mužov. Muži bielej rasy, teda väčšina obyvateľov Európy a Ameriky reagujú na tieto lieky iba v 70%. Je to spôsobené genetickými rozdielmi, ktoré sa medzi rasami vyskytujú. 70% účinnosť je však nedostatočná, pretože na oplodnenie vajíčka stačí aj jedna jediná spermia. Z tohto dôvodu sa zatiaľ hormonálna antikoncepcia u mužov nepoužíva.

Muži si teda v súčasnosti môžu vybrať iba z metód, ktoré sú buď síce účinné, ale nevratné, alebo sa ich užívanie môže kedykoľvek použiť, ale ich účinnosť je obmedzená.

Do prvej skupiny zaraďujeme mužskú sterilizáciu. Ide o metódu, pri ktorej sa chirurgicky prerušia semenovody, ktoré vedú spermie zo semenníkov do močovej rúry. Po ich prerušení muž pri orgazme dosiahne ejakuláciu ako predtým, ale v semenene chýbajú spermie. Spermie v ejakuláte totiž tvoria iba asi 10% objemu. Ostatná časť ejakulátu pochádza z prostaty a iných mužských pohlavných žliaz, ktoré nie sú sterilzáciou ovplyvnené. Sterilizácia je ambulantným výkonom, ktorý sa robí v lokálnom znecitlivení, väčšinou z dvoch malých, asi 1 cm rezov na oboch stranách mieška. Výkon nie je hradený poisťovňou a keďže ide o definitívne zbavenie muža schopnosti prirodzenou cestou oplodniť partnerku, odporúča sa u mužov, ktorí žijú v stabilnom zväzku a majú najmenej dve, optimálne 3 a viac detí. Muž musí podať písomnú žiadosť zariadeniu, kde sa sterilizácia vykoná a minimálne mesiac pred zákrokom podpísať informovaný súhlas s výkonom. Slovensko patrí ku krajinám, kde sa mužská sterilizácia vykonáva pomerne zriedkavo. V krajinách, ako je Anglicko, alebo USA je počet výkonov na 1 milión obyvateľov minimálne 100x vyšší, ako u nás.

Medzi metódy, ktoré sa používajú bežne, ale ich spoľahlivosť nie je vysoká zaraďujeme prerušovaný pohlavný styk a používanie kondómu.

Kondóm, alebo prezervatív je metódou antikoncepcie, ktorej účinnosť závisí od spôsobu používania. Ak sa prezervatív používa jednorázovo, pri každom pohlavnom styku a ak sa nepoužíva po odporúčanej lehote spotreby je jeho účinnosť skoro 100%. Na prezervatíve nemá zmysel šetriť, preto je lepšie použiť síce drahší, ale kvalitnejší prezervatív, radšej klasickej, ako menšej hrúbky. Účinnosť prezervatívu možno zvýšiť a predísť tak neželanému tehotenstvu po prípadnom prasknutí prezervatívu požitím buď prezervatívu s obsahom spermie zabíjajúcich, tzv. spermicídnych látok, alebo lubrikačného gélu s obsahom spermicídnych látok. Spôsob nasadenia prezervatívu je dobré si nacvičiť ešte pred pohlavným stykom, lebo nesprávne nasadenie môže spôsobiť, že sa prezervatív počas styku z penisu zvlečie a stane sa neúčinným. Obal prezervatívu nikdy neotvárame ostrým predmetom, lebo by sme ho mohli prederaviť. Podobne musíme dávať pozor na ostré nechty, prstene, prípadne piercing.

Nevýhodou prezervatívu je nutnosť prerušiť milostný akt v momente, keď si potrebujeme prezervatív nasadiť a menšia citlivosť, kontakt medzi pošvou a penisom počas styku. U niektorých žien sa môže vyskytovať alergia na latex, z ktorého je prezervatív väčšinou vyrobený. V takom prípade je potrebné si zabezpečiť síce drahší, ale nealergizujúci nelatexový prezervatív vyrobený väčšinou z polyuretánu.

Výhodou prezervatívu je schopnosť ochrany pred pohlavne prenosnými chorobami. Tým, že prezervatív spoľahlivo chráni pred všetkými v súčasnosti známymi pohlavnými ochoreniami, poskytuje dvojakú ochranu - pred otehotnením a pred pohlavnými chorobami.

Poslednou možnosťou, ktorá je najčastejšie používaná, ale nejmenej spoľahlivá je prerušovaný pohlavný styk. Pri tejto metóde musí muž prerušiť pohlavný styk tesne pred ejakuláciou tak, aby sa semeno nedostalo do pošvy partnerky. Táto metóda je akceptovaná iba u stabilných párov, ktoré počítajú s možnosťou, že muž nestihne vytiahnuť penis z pošvy dostatočne včas a nevadí im prípadné tehotenstvo. Hlavným rizikom tejto metódy je totiž práve riziko, že časť ejakulátu sa do pošvy môže dostať. Hlavne mladí muži majú totiž sklony ku rýchlej, predčasnej ejakulácii, niekedy aj do niekoľkých sekúnd po vložení penisu do pošvy. Ďalším rizikom je výron sekrétu prostaty, ktorý sa pri sexuálonom vzrušení môže vylúčiť do močovej rúry muža a tým aj do pošvy jeho partnerky, a môže obsahovať spermie ešte z predchádzajúcej ejakulácie. Prerušovaý pohlavný styk sa teda ako metóda antikocepcie zo sexuologického hľadiska neodporúča a môžeme ho akceptovať iba v prípade kombinácie s inými metódami, ako napríklad s použitím prezervatívu, aby sme ešte minimalizovali riziko otehotnenia pri prípadnom prasknutí prezervatívu.

Mužská antikoncepcia v súčasnosti ešte nedosahuje parametre, ktoré od nej odborníci aj široká verejnosť očakávajú. Pár, ktorý chce počatie potomka plánovať sa teda väčšinou rozhodne pre užívanie ženskej hormonálnej antikoncepcie. Pri náhodných, alebo krátkodobých vzťahoch sa v každom prípade odporúča použiť prezervatív a to či pri klasickom alebo inom, napríklad orálnom styku. Zábrana prenosu pohlavne prenosných ochorení v akom prípade predstavuje druhý vážny dôvod na použitie kondómu.

Ostáva iba dúfať, že sa vedcom podarí v krátkom čase vyvinúť mužskú hormonálnu antikocepciu, ktorá by pri vysokej účinnosti mala iba minimum vedľajších účinkov a muži by sa tak mohli rovnoprávne so svojimi partnerkami podieľať na plánovaní spoločnej budúcnosti.

Dĺžka, alebo veľkosť penisu patrí medzi miery, ktoré mužov od nepamäti najviac zaujímajú. Dĺžka penisu zamestnáva mysle mužov každého veku a (až na nepočetné výnimky) hlavný problém, ktorý títo muži riešia je malý penis. Malý v tomto kontexte znamená menší, ako by mal podľa „mojích predstáv“ byť. A mužské predstavy sú veľmi rôznorodé. Niektorí muži považujú za normu 15 centimetrov, iní 20 cm a ďalší aj viac. Každopádne, dĺžka penisu patrí medzi základné piliere mužského sebavedomia. Je to totiž niečo, čo sa dá merať, čo je vidieť, čo sa dá porovnávať a preto mužov netrápi iba dĺžka penisu v stoporenom stave, ale aj v kľude. Muž, ktorý si myslí, že má malý penis sa vyhýba spoločnému sprchovaniu, saune alebo nudistickej pláži. Na základe obáv o veľkosť penisu sa muži častokrát boja nadväzovať vzťahy so ženami a vyhýbajú sa sexuálnym kontaktom.

Veľkosť penisu pritom nehrá v pohlavnom živote najpodstatnejšiu rolu. Poznáme mnoho mužov s malým penisom, ktorí sú v sexuálnom živote absolútne spokojní, ba dokonca ženami vyhľadávaní. Aj z pohľadu žien nie je dĺžka penisu najpodstatnejšia. Oveľa dôležitejšia je schopnosť muža vycítiť, čo si žena praje a splniť jej to. Paradoxne, príliš veľký penis može ženy od sexu naopak odrádzať. Spôsobuje totiž bolesti pri pohlavnom styku.

Otázky týkajúce sa dĺžky penisu patria medzi najfrekventovanejšie aj v rôznych internetových poradniach. V početnosti sú na 2-3 mieste za otázkami o poruchách erekcie spolu s problematikou predčasnej ejakulácie. Pýtajú sa väčšinou mladí muži na začiatku pohlavného života. Typickým je problém 18-ročného muža, ktorý zistil, že jeho penis meria v stoporenom stave asi 14 cm a veľmi sa preto trápil. Aj keď nemal problém s erekciou, neodvážil sa mať vážnejšiu známosť, pretože sa bál posmechu. Po našej konzultácii a vysvetlení, že dĺžka penisu sa meria od lonovej kosti a nie od povrchu kože (hlavne u mužov s väčším množstvom podkožného tuku môže byť rozdiel aj 2-3 cm) a teda jeho penis meria v erekcii cca 15-16 cm, čo je viac, ako je priemerná dĺžka penisu, sa odhodlal nadviazať vážnejší vzťah. Pri pokuse o pohlavný styk nemal žiadny problém a partnerka bola spokojná. Posledným kontaktom s týmto pacientom bolo poďakovanie za vrátenú sebadôveru.

Dĺžka penisu je fenomén, ktorým sa zaoberajú odborníci aj na svetových a európskych sexuologických fórach. Pacientov, ktorí s týmto problémom prídu do sexuologickej ambulancie je totiž veľa. Je známe, že napríklad každý štvrtý Američan si myslí, že jeho penis je kratší ako by mal byť. Je preto dôležité na základe vedeckých výskumov vedieť aká je priemerná dĺžka penisu v erekcii, aká dĺžka penisu je už dôvodom na uvažovanie o správnej metóde liečby a aké metódy liečby sú najlepšie. Na základe týchto požiadaviek bol na minuloročnom Európskom kongrese Spoločnosti pre sexuálnu medicínu predstavený projekt, ktorý sa zaoberal zisťovaním priemernej dĺžky penisu v erekcii v rôznych štátoch sveta na základe presných meraní. Najlepšie v tejto štúdii dopadli Francúzi, s priemernou dĺžkou penisu v erekcii 16 cm. Taliani dosiahli 15 cm, Nemci 14,4, Brazílčania 14,5. Na opačnom póle sa umiestnili Američania s 12,9, Indovia s 10,1 cm a Kórejci s 9,6 cm. Slováci sa tejto štúdie bohužiaľ (alebo našťastie?) nezúčastnili. Myslím ale, že sa môžeme zaradiť niekde medzi Nemcov a Španielov, ktorí dosiahli 13,6 cm. Priemerná dĺžka penisu v erekcii bola 14 cm, čo potvrdzuje doteraz známe fakty, ktoré považujú za normu dĺžku penisu 13-15 cm. Na tomto kongrese prebehla aj veľmi zaujímavá a veľmi ostrá diskusia o tom, kedy je vhodné penis terapeuticky zväčšovať a či sú v súčasnosti dostupné metódy účinné a bezpečné. Zväčšovanie penisu je totiž celosvetovo veľmi dobrým biznisom a venuje sa mu obrovské množstvo centier, internetových zásielkových obchodov a podobne. V súčasnosti je ponúkaných niekoľko tisíc „zaručene účinných „ prípravkov, ktoré zákazníkovi zaručujú, že mu penis po ich užívaní narastie. Pritom pravdepodobnosť takéhoto účinku je rovnaká, ako keby sme chceli nejakým tabletkovým prípravkom predĺžiť rameno, alebo stehno, teda nulová. Hovorme však o vedecky overených metódach liečby. Medzi tieto zaraďujeme predovšetkým rôzne druhy plastických operácií a najnovšie aj použitie prístroja, ktorý ťahom za žaluď penis zväčšuje. Základnou otázkou totiž je či zväčšovať iba penis podpriemernej veľkosti, teda pod 10 cm v erekcii , alebo zväčšovať penis bez ohľadu na jeho dĺžku, ak si to pecient praje. Väčšina urológov si myslí, že operovať by sa mali iba pacienti s podpriemerne veľkým penisom. Každá operácia je totiž spojená s rizikom komplikácií a medzi najvážnejšie patrí zhoršenie erekcie. Na druhej strane ak sa operácia vydarí, penis sa predĺži o cca 2-3 cm. Dĺžka penisu teda po odbornej konzultácii a ak je to potrebné aj primeranej liečbe nemusí byť pre mužov nočnou morou.

Autori: 
MUDr. Martin Hrivňák¹, Prof. RNDr. Ján Šalagovič, PhD.², MVDr. Ladislav Bobák, PhD.³, RNDr. Zuzana Váczy³, MUDr. Igor Milichovský¹, Prof. MUDr. Ladislav Valanský, PhD.⁴

¹Urocentrum, Nemocnica Košice-Šaca a.s.,1. súkromná nemocnica
²Ústav lekárskej biológie Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice
³Združená tkanivová banka Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Fakultnej nemocnice L. Pasteura, Košice
⁴Urologická klinika Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Martin Hrivňák
Nemocnica Košice-Šaca a.s., 1. súkromná nemocnica
Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca
e-mail: mhrivnak@nemocnicasaca.sk

Súhrn

Cieľ práce:
Infertilita, ktorá v súčasnosti postihuje 15-20% párov predstavuje závažný problém. Asi v 50% je za infertilitu zodpovedný mužský faktor. Infekcia spôsobená Chlamydia trachomatis (CH.T.), ktorá je najčastejšou bakteriálnou pohlavne prenášanou infekciou je považovaná za jednu z hlavných príčin neplodnosti u žien. Názory na vplyv CH.T. na mužskú plodnosť sú kontroverzné. Cieľom práce bolo stanoviť:
1. aký je podiel pacientov s infekciou CH.T. u infertilných mužov vyšetrených v rokoch 1996-2005 na Urologickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach,
2. vplyv chlamýdiovej infekcie na spermiogram a predovšetkým morfológiu spermií u týchto pacientov,
3. vplyv rôznych režimov liečby chlamýdiovej infekcie na zlepšenie kvality spermiogramu.

Materiál a metódy:
Na prítomnosť CH.T. bolo vyšetrených priamou imunofluorescenčnou, priamou ELISA a PCR metódou 1 324 mužov z infertilných párov. U všetkých mužov bol vyšetrený spermiogram podľa manuálu WHO so zameraním na morfológiu spermií. Všetci CH.T. pozitívni pacienti boli podľa druhu antibiotika, ktorý užívali rozdelení do 3 skupín, v ktorých sa zhodnotila účinnosť liečby.

Výsledky:
Spermiogram bol normálny u 219 (16.5%) a patologický u 1 105 mužov. V skupine mužov s patologickým spermiogramom u 74 (5.6%) neboli spermie v ejakuláte prítomné, alebo nemali ejakulát. Na CH.T. bolo pozitívnych 246 (23.9%) z 1031 mužov s patologickým spermiogramom, ktorí mali spermie v ejakuláte prítomné. U 215 (19.5%) mužov s patologickým spermiogramom bola chlamýdiová infekcia identifikovaná ako jediná možná príčina neplodnosti, čo v porovnaní s 5% výskytom infekcie CH.T. v bežnej populácii potvrdzuje zvýšené riziko neplodnosti vyplývajúce z chlamýdiovej infekcie. Bolo zistené, že prítomnosť chlamýdiovej infekcie signifikantne (p=0,035) zvyšuje výskyt patológie bičíka. Súčasný výskyt patológie bičíka a hlavičky spermie v súvislosti s prítomnosťou CH.T. bol na hranici štatistickej významnosti (p=0,051). Najúčinnejším liečebným režimom bola kombinácia Azitromycínu a Ciprofloxacínu po dobu 20 dní, po ktorej sa recidíva chlamýdiovej infekcie nezistila. Po preliečení chlamýdiovej infekcie bolo zistené signifikantné zlepšenie patológie bičíka (p=0,044).

Záver:
Naše výsledky potvrdzujú signifikantne vyšší výskyt chlamýdiovej infekcie u infertilných mužov v porovnaní s bežnou populáciou. Súčasne sa potvrdil zvýšený výskyt patológie spermií, predovšetkým patológie bičíka u pacientov s chlamýdiovou infekciou. Diagnostika CH.T. by preto mala patriť medzi základné vyšetrenia u mužov s patologickým spermiogramom.